טופס ביטול כרטיס/התקן

ניתן לבצע פעולות חסימה/שחרור/עדכון רכבים באתר פזומט בכניסה לאזור האישי.
להצטרפות כמנוי לאזור האישי

שם חברה *

ח"פ / ת"ז *

מס' קוד שירות קוד השירות / מספר שותף עסקי - ניתן למצוא בכותרת החשבונית

מס' חברה בפזומט *

מס' תת-חברה בפזומט

פרטי ביטול כרטיס / התקן

מס' רישוי הרכב *

סיבת הביטול *

הערות

מס' רישוי הרכב

סיבת הביטול

אמצעי התדלוק

הערות

הסרה

איש/אשת קשר

שם פרטי *

שם משפחה *

נייד *

ניתן להזין עד 200 תווים.

חתימה

חותמת החברה

הוספת קובץ חותמת

יש להעלות קובץ מסוג jpg, jpeg, gif, tiff, tif עד 300KB

תאריך

אי-מייל ליצירת קשר וקבלת העתק של הטופס *