שם חברה *
ח"פ / ת"ז *
מס' קוד שירות קוד השירות / מספר שותף עסקי - ניתן למצוא בכותרת החשבונית
מס' לקוח/ה
טלפון
איש/אשת קשר
שם פרטי *
שם משפחה *
נייד *
אבקש להזמין את הכרטיסים הבאים
אופי רחיצה
סוג כרטיס
כמות כרטיסים
רכב פרטי
רחיצה פנימית + חיצונית
תאריך בקשה
שם המזמינ/ה *
פרטי חשבון בנק - פז:
בנק מזרחי - 20
סניף 444 - מרכז עסקים חיפה
מספר חשבון - 508743
את הכרטיסים אבקש לקבל
המחירון של פזומט
קיבוץ יקום, בניין הולנד קומה 2 שעות פעילות: א'-ה' 19:00-07:00 וימי ו' 13:00-08:00
כתובת
עיר *
רחוב *
מספר בית *
"הריני לאשר כי ידוע לי שהזמנת כל כרטיס / קוד כרוכה בעלות בהתאם למפורט במחירון שירותי פזומט כפי שמפורסם באתר האינטרנט של פזומט בכתובת www.pazomat.co.il ומתעדכן מעת לעת."
ניתן להזין עד 200 תווים.
חתימה
חותמת החברה
יש להעלות קובץ מסוג jpg, jpeg, gif, tiff, tif עד 300KB
אי-מייל ליצירת קשר וקבלת העתק של הטופס *