טופס הזמנת אמצעי תדלוק

שם חברה *

ח"פ / ת"ז *

מס' חברה בפזומט

מס' תת-חברה בפזומט

הזמנת כרטיס אמצעי / תדלוק

מס' רישוי הרכב *

יצרן *

דגם *

סוג דלק *

אמצעי תדלוק *

תקרה חודשית לרכב

ש"ח

% מע"מ מוכר

מס' בהנה"ח

פרטי נהג/ת

שם פרטי

שם משפחה

ת"ז

מס' עובד/ת

מס' רישוי הרכב

סוג דלק

יצרן

דגם

אמצעי תדלוק

נהג/ת - שם פרטי

נהג/ת - שם משפחה

נהג/ת - ת"ז

נהג/ת - מס' עובד/ת

תקרה חודשית לרכב

% מע"מ מוכר

מס' בהנה"ח

הסרה

תאום התקנה

טלפון נייד לקבלת אישור התקנה ב-SMS *

-במידה וברצונך להזמין התקן פזומט, חובה לציין מס' נייד על מנת לקבל אישור התקנה ב- SMS .
- הנני מאשר קבלת מסרונים בנושא אספקת התקן התדלוק בכלי הרכב הרשומים מעלה.
- ניתן להתקין את ההתקן בכל תחנת שירות בתיאום מראש. רשימת תחנות שירות ניתן למצוא באתרנו www.pazomat.co.il
- במידה ומתבקשת הגבלה לאמצעי תדלוק, ההגבלה אינה מוחלטת ובמקרים מסוימים תיתכנה חריגות.

פרטי חשבון בנק - פז:

בנק מזרחי - 20
סניף 444 - מרכז עסקים חיפה
מספר חשבון - 508743

משלוח כרטיסי תדלוק

קיבוץ יקום, בניין הולנד קומה 2
שעות פעילות: א'-ה' 19:00-07:00 וימי ו' 13:00-08:00

פרטים וכתובת למשלוח

עיר *

רחוב *

מס' בית *

שם איש/אשת קשר *

למסור לידי

נייד*

ניתן להזין עד 200 תווים.

חתימה

חותמת החברה

הוספת קובץ חותמת

יש להעלות קובץ מסוג jpg, jpeg, gif, tiff, tif עד 300KB

תאריך

אי-מייל ליצירת קשר וקבלת העתק של הטופס *